[H.C.P.E.] - Historia Clínica Psiquiátrica Electrónica

1. DATOS GENERALES

Lugar de evaluación:

Fecha de evaluación:

Modalidad:

Código del paciente:

Nombre:

Apellido:

DNI:

Nacionalidad:

Sexo/género:

Fecha de nacimiento:

Edad actual:

Estado civil:

Domicilio:

C.P.:

Celular:

Email:

Ocupación:

Escolaridad:

Obra social:

Número:

Referente 1:

Contacto:

Relación:

Psicólogo/a:

Observaciones:

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

4. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

Diagnósticos/Presuntivos previos:

Hospitalizaciones psiquiátricas previas:

Ideas o intentos de suicidio:

Observaciones:

Tratamientos y/o esquemas utilizados anteriormente:

Medicación y/o esquemas utilizados:

Otros:

5. ANTECEDENTES MÉDICOS

Enfermedades médicas Agudas/Semi Agudas:

Cirugías previas:

Alergias:

Consumo de sustancias:

Alcohol:

Opiáceos:

Marihuana:

Cocaina:

sinteticas o diseño:

Drogas ilícitas:

Observaciones sobre consumo:

Antecedentes Ginecoobstetricos (si corresponde):

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Historia de enfermedad psiquiátrica en la familia:

Historia de suicidio en la familia:

Parentesco:

Historia de consumo de sustancias familiar:

Parentesco:

7. HISTORIA PSICOSOCIAL

Dinámica familiar actual:

Red de apoyo:

Eventos vitales estresantes recientes:

8. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

8A. Apariencia y conducta

8A1. Higiene y arreglo personal:

8A2. Actitud hacia el examinador:

8A3. Expresión facial:

8A4. Conducta general durante la entrevista:

8B. Estado de ánimo y afecto

8B1. Estado de ánimo:

8B2. Afecto (según observación del clínico):

8C. Pensamiento

8C1. Forma del pensamiento:

8C2. Velocidad del pensamiento:

8C3. Curso del pensamiento:

8C4. Contenido del pensamiento:

8D. Percepciones

8D1. Alucinaciones:

8D2. Pseudoalucinaciones:

8D3. Ilusiones:

8D4. Despersonalización:

8D5. Desrealización:

8E. Orientación

8E1. Orientación en tiempo: ¿Sabe qué día, mes, año y hora es?

8E2. Orientación en espacio: ¿Sabe dónde se encuentra (lugar, ciudad, institución)?

8E3. Orientación personal: ¿Reconoce quién es, su nombre, edad, situación personal?

8E4. Orientación social (opcional): ¿Reconoce a las personas que lo rodean, roles, vínculos familiares?

8F1. Atención: Evalúa si el paciente mantiene el foco, responde adecuadamente o se muestra disperso.

8F2. Concentración: Observada durante el diálogo, lectura, cálculo mental, o en la ejecución de tareas simples.

8G. Memoria

8G1. Memoria Inmediata (retención de datos recién presentados):

8G2. Memoria reciente (últimas horas o días):

8G3. Memoria remota (hechos antiguos, biográficos):

8H1. Iniciativa (comenzar una acción):

8H2. Perseverancia (mantener una acción):

8H3. Interés en actividades previas:

8I. Psicomotricidad

8I1. Actividad motora global:

8I2. Postura:

8I3. Movimientos involuntarios / anómalos:

8J. Juicio e Introspección

8J1. Juicio:

8J2. Tipos clásicos de alteración del juicio:

8J3. Introspección (conciencia de enfermedad):

8K. Conciencia

8K1. Estado de conciencia:

8K2. Claridad de conciencia:

8L. Lenguaje y Comunicación

8L1. Fluencia verbal:

8L2. Prosodia (entonación):

8L3. Comprensión verbal:

8L4. Alteraciones específicas del lenguaje:

8M. Inteligencia

8M1. Estimación clínica de inteligencia:

8M2. Funcionamiento cognitivo global:

8N. Sueño y Ritmos Biológicos

8N1. Patrón de sueño:

8N2. Apetito:

8N3. Alteraciones del ritmo circadiano:

8O. Impulsos y Control

8O1. Heteroagresividad:

8O2. Autoagresividad:

8O3. Impulsividad:

8O4. Conductas de riesgo:

9. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL – CIE-10 (Modelo Clásico de 5 ejes)

❖ Eje I: Trastornos clínicos principales

CÓDIGO:

Observación:

❖ Eje II: Discapacidad mental y trastornos del desarrollo

CÓDIGO:

Observación:

❖ Eje III: Enfermedades médicas generales relevantes

CÓDIGO:

Observación:

❖ Eje IV: Factores psicosociales y ambientales

CÓDIGO:

Observación:

❖ Eje V: Nivel global de funcionamiento

Puntaje (0-100):

Escala GAF/WHODAS:

Observación:

10. PLAN DE TRATAMIENTO

10A. Plan de Tratamiento:

Psicofármacos Psicoterapia Otros

10B. Plan Farmacológico:

Medicamento	Mañana	Tarde	Noche	Refuerzo

[H.C.P.E.] - Historia Clínica Psiquiátrica Electrónica

1. DATOS GENERALES

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

4. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

Hospitalizaciones psiquiátricas previas:

Ideas o intentos de suicidio:

Observaciones:

Tratamientos y/o esquemas utilizados anteriormente:

Medicación y/o esquemas utilizados:

5. ANTECEDENTES MÉDICOS

Enfermedades médicas Agudas/Semi Agudas:

Cirugías previas:

Alergias:

Consumo de sustancias:

Alcohol:

Opiáceos:

Marihuana:

Cocaina:

sinteticas o diseño:

Drogas ilícitas:

Observaciones sobre consumo:

Antecedentes Ginecoobstetricos (si corresponde):

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Historia de enfermedad psiquiátrica en la familia:

Historia de suicidio en la familia:

Parentesco:

Historia de consumo de sustancias familiar:

Parentesco:

7. HISTORIA PSICOSOCIAL

Dinámica familiar actual: Dictar Leer

Red de apoyo:

Eventos vitales estresantes recientes:

8. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

8A. Apariencia y conducta

8A1. Higiene y arreglo personal:

8A2. Actitud hacia el examinador:

8A3. Expresión facial:

8A4. Conducta general durante la entrevista:

8B. Estado de ánimo y afecto

8B1. Estado de ánimo:

8B2. Afecto (según observación del clínico):

8C. Pensamiento

8C1. Forma del pensamiento:

8C2. Velocidad del pensamiento:

8C3. Curso del pensamiento:

8C4. Contenido del pensamiento:

8D. Percepciones

8D1. Alucinaciones:

8D2. Pseudoalucinaciones:

8D3. Ilusiones:

8D4. Despersonalización:

8D5. Desrealización:

8E. Orientación

8E1. Orientación en tiempo: ¿Sabe qué día, mes, año y hora es?

8E2. Orientación en espacio: ¿Sabe dónde se encuentra (lugar, ciudad, institución)?

8E3. Orientación personal: ¿Reconoce quién es, su nombre, edad, situación personal?

8E4. Orientación social (opcional): ¿Reconoce a las personas que lo rodean, roles, vínculos familiares?

8F1. Atención: Evalúa si el paciente mantiene el foco, responde adecuadamente o se muestra disperso.

8F2. Concentración: Observada durante el diálogo, lectura, cálculo mental, o en la ejecución de tareas simples.

8G. Memoria

8G1. Memoria Inmediata (retención de datos recién presentados):

8G2. Memoria reciente (últimas horas o días):

8G3. Memoria remota (hechos antiguos, biográficos):

8H1. Iniciativa (comenzar una acción):

8H2. Perseverancia (mantener una acción):

8H3. Interés en actividades previas:

8I. Psicomotricidad

8I1. Actividad motora global:

8I2. Postura:

8I3. Movimientos involuntarios / anómalos:

8J. Juicio e Introspección

8J1. Juicio:

8J2. Tipos clásicos de alteración del juicio:

8J3. Introspección (conciencia de enfermedad):

8K. Conciencia

8K1. Estado de conciencia:

8K2. Claridad de conciencia:

8L. Lenguaje y Comunicación

8L1. Fluencia verbal:

Dinámica familiar actual: