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Evaluación de Calidad de Vida · Organización Mundial de la Salud

26 ítems 4 dominios 15-20 min

Nombre completo

Edad

Fecha

Sexo

Diagnóstico

Observaciones

Instrucciones para la evaluación

Lea cada pregunta y marque su respuesta según cómo se ha sentido en las últimas 2 semanas. No hay respuestas correctas o incorrectas. Sea honesto/a en sus respuestas.

Si no está seguro/a sobre qué respuesta dar, por favor elija la que le parezca más apropiada. Esta podrá ser a menudo su primera reacción.

Escala de respuestas:

1 = Nada/Muy insatisfecho

2 = Un poco

3 = Lo normal

4 = Bastante

5 = Mucho/Muy satisfecho

Progreso de la evaluación

0 preguntas respondidas · 26 pendientes 0/26

Percepción General de Calidad de Vida

Evaluación global de bienestar y satisfacción con la salud (2 ítems)

1 ¿Cómo evalúa su calidad de vida?

1

Muy mala

2

Poco

3

Lo normal

4

Bastante buena

5

Muy buena

2 ¿Qué tan satisfecho está con su salud?

1

Muy insatisfecho

2

Poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Muy satisfecho

Dominio Físico

Dolor, energía, sueño, movilidad, actividades diarias, dependencia de medicación y capacidad de trabajo (7 ítems)

3 ¿Hasta qué punto siente que el dolor físico le impide hacer lo que necesita?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

4 ¿Cuánto necesita de algún tratamiento médico para funcionar en su vida diaria?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

5 ¿Qué tan satisfecho/a está con su sueño?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

6 ¿Qué tan satisfecho/a está con su capacidad de realizar actividades diarias?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

7 ¿Qué tan satisfecho/a está con su capacidad de trabajo?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

Dominio Psicológico

Evaluación de aspectos cognitivos y emocionales

8 ¿Qué tanto disfruta de la vida?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

9 ¿Hasta qué punto siente que su vida tiene sentido?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

10 ¿Hasta qué punto es capaz de concentrarse?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

11 ¿Es capaz de aceptar su apariencia física?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

12 ¿Qué tan satisfecho/a está consigo mismo/a?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

13 ¿Con qué frecuencia tiene sentimientos negativos tales como tristeza, desesperanza, ansiedad o depresión?

1

Nunca

2

Casi nunca

3

Medianamente

4

Frecuentemente

5

Siempre

Dominio Relaciones Sociales

Evaluación de relaciones interpersonales y apoyo social

14 ¿Qué tan satisfecho/a está con sus relaciones personales?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

15 ¿Qué tan satisfecho/a está con su vida sexual?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

16 ¿Qué tan satisfecho/a está con el apoyo que obtiene de sus amigos?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

Dominio Medio Ambiente

Evaluación del entorno físico y recursos disponibles

17 ¿Cuánta seguridad siente en su vida diaria?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

18 ¿Cuán saludable es su ambiente físico?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

19 ¿Tiene suficiente energía para su vida diaria?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

20 ¿Es capaz de movilizarse?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

21 ¿Qué tan satisfecho/a está con las condiciones del lugar donde vive?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

22 ¿Qué tan satisfecho/a está con su acceso a los servicios de salud?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

23 ¿Qué tan satisfecho/a está con su transporte?

1

Muy insatisfecho

2

Insatisfecho

3

Ni satisfecho ni insatisfecho

4

Satisfecho

5

Muy satisfecho

24 ¿Con qué frecuencia tiene sentimientos negativos tales como tristeza, desesperanza, ansiedad o depresión?

1

Nunca

2

Casi nunca

3

Medianamente

4

Frecuentemente

5

Siempre

25 ¿Tiene oportunidades para realizar actividades de ocio?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

26 ¿Tiene suficiente dinero para cubrir sus necesidades?

1

Nada

2

Un poco

3

Lo normal

4

Bastante

5

Extremadamente

Resultados de Calidad de Vida

Físico

0

/ 100

Psicológico

0

/ 100

Social

0

/ 100

Ambiente

0

/ 100

Calidad de Vida Global

0

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Interpretación Clínica

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